病例简介：

　　患者中年男性，1月前因反复咳嗽、咳痰就诊于外院，胸部CT提示左肺上叶团片影，边界不清，气管镜检查提示左肺上叶前段开口新生物完全阻塞开口，表面光滑，灌洗液NGS提示流感嗜血杆菌，抗感染治疗后复查胸部CT，左上肺病变较前减少。1周后复查气管镜，左肺上叶前段病变无变化，考虑异物并肉芽增生，行异物取出术，应用异物钳、网兜及球囊扩张均未成功。为进一步明确诊治转入我院治疗。入院后完善胸部CT可见左肺上叶尖后段阻塞，纵膈窗可见钙化影，形态不规则，部分凸入管腔。患者支气管堵塞、钙化伴有阻塞性肺炎，病因上考虑恶性肿瘤、异物、良性肿瘤、真菌感染等多种病因。积极获取病理明确病因同时解除气道梗阻至关重要。

　　解决方案：

　　患者全麻肌松后软镜引导经口插入12号硬镜，可见左肺上叶尖后段开口新生物，淡粉色，表面光滑，完全阻塞管腔。术中尝试应用电圈套器套扎新生物，但左肺上叶尖后段位置陡峭，且该患者尖后段由于尖后段受病变牵拉，与前段相距较远，支气管镜需调整更大角度才能到达，进一步增加了操作难度，加之该段支气管管径较细，圈套器展开困难，多次尝试不能切除新生物。之后尝试应用冷冻探头冻取组织，同样由于角度大和管腔细的原因，冷冻探头不可避免的与管壁接触，冻取风险高。普通异物钳开口大，咬合力强，异物取出效率较高，但该患者支气管管径细，勉强张开后可钳夹新生物根部，结合胸部CT可知病变由管腔内外两部分构成，单纯大面积物理拖曳无法取出病变。更换热活检钳钳取组织，活检钳可完全张开，但开口宽度仅为6.7mm，由于病变质地坚韧，表面光滑，且位置随呼吸、接触移动，无法有效钳夹。上述治疗手段均需在3.0mm孔道支气管下操作，效果不佳，遂更换BF-P290支气管镜，孔道2.0mm，应用普通鳄口异物钳治疗，钳取较多新生物组织，术中取出两块白色质韧组织块，大小分别为7×8mm、3×5mm。术后病理显示，（左肺上叶灰白组织）病理：软骨组织，伴钙化，略呈分叶状；软骨组织周围可见少量脂肪组织。形态倾向错构瘤。（左肺上叶新生物组织）病理：衬覆假复层纤毛柱状上皮细胞的粘膜组织显急慢性炎，呈乳头样增生；可见少量软骨组织。1周后复查支气管镜，左肺上叶尖后段管腔较前明显开通，亚段支气管开口显露，病变来源于尖后段前支，由于病变位于亚段，支气管管径进一步缩小，BF-P290及普通活检钳存在难度，遂更换为BF-MP290（孔道1.7mm）及1.5mm直径细活检钳治疗，亚段开口开通，术中无明显出血，术后患者恢复良好。

　　难点：

　　1.病变位于左肺上叶尖后段分支，角度大，为硬镜处理死角，且该患者支气管变异，进一步增加难度。

　　2.高频电刀、电圈套器、冷冻、激光均、热活检钳需药要3.0孔道支气管镜，不易到达病变，且亚段支气管直径较细，操作容易误伤支气管壁导致严重后果。

　　3.该病变基底部位于支气管亚段前壁，且为宽基底，电圈套器效果不佳。

　　4.病变距离肺动脉分支近，出血风险较大。

　　经验体会：

　　1.对于角度较大，管腔较小的支气管质韧病变，限制许多先进技术应用，可采用细支气管镜（如BF-P290，BF-MP290），鳄口活检钳及细活检钳钳取标本，可取得满意效果，但耗时较长。

　　2.介入术前应完善胸部增强CT检查，明确与周围血管及组织毗邻关系，增强前后CT值变化，评估出血风险。

　　3.错构瘤有复发可能，需定期复查胸部CT。

　　总结：

　　肺错构瘤是肺良性肿瘤中发病率最高的肿瘤之一，包括肺内型错构瘤和支气管内型错构瘤，支气管内型约占肺错构瘤的1.4%-10.3%。均起源于管腔粘膜下的未分化间叶组织，除了有增生的粘膜腺体外，还能见到由原始间叶组织化生形成的骨、软骨、脂肪、平滑肌等。依据其主要成分，分为软骨瘤型、脂肪瘤型、腺纤维瘤型和纤维平滑肌瘤型等。早期可无症状，随着病程进展可出现咳嗽、咳痰、发热、胸闷、气短、喘息等，同时合并影像学异常，包括肺不张和阻塞性肺炎。支气管镜是诊断支气管内型错构瘤的有效手段，镜下多为息肉样肿物，多为淡红色，表面有光泽，该型错构瘤质地坚韧，常规活检钳难度大，确诊率不高。激光、高频电刀、高频圈套器、冷冻疗法等综合治疗手段切除新生肿物大大提升手术效率和诊断率。但对于上叶尖段病变，细镜联合常规活检钳仍有较大优势。

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