胸膜腔，是由脏层胸膜和壁层胸膜两层胸膜在左、右两肺周围形成的一个完全封闭的潜在性腔隙。通常情况下，胸膜腔内存有 3~15 ml浆液性液体，起到脏、壁两层胸膜之间的润滑作用。胸水，是指胸膜腔内出现了液体的一种状况;胸水的产生，主要是基于壁层胸膜毛细血管的滤过作用，而胸水的吸收，则依赖壁层胸膜的重吸收作用(正常情况下，脏层胸膜的重吸收和对胸水循环的作用比较小)。胸水的产生和吸收，正常生理情况下处于动态平衡中，而病理情况下，当这种产生与吸收平衡被打破，将形成胸腔积液。

　　对于怀疑胸腔积液，我们如何确定胸水的有无、定量、定性和确因?我们的策略是什么?

　　第一步：确定有无胸腔积液、有多少胸水

　　根据病史和临床表现，怀疑患者有胸腔积液时，首先宜选用哪些辅助检查技术进行判断是否有胸腔积液?

　　判定有无胸水时，首选胸腔超声和/或胸部CT检查，有助于明确判定有无胸腔积液;

　　定量多少胸水时，首选超声检查，其定量准确，仅3~5 ml的液体就可以识别;X线胸片(后前位)，通常仅能检测到200 ml以上的胸腔积液，其提供的信息量相对有限。

　　第二步：确定胸水的性质

　　采取什么技术?

　　确定存在有胸腔积液，并且初步定量情况下，需要确定胸水的性质。除确诊有心力衰竭的患者以外，对所有原因不明确的胸腔积液患者，都应进行诊断性胸腔穿刺，抽出胸水，通过对胸水的成分的实验分析，有助于明确胸水是渗出性液体还是漏出液性液体。

　　性质判断标准?

　　1.是否是渗出性胸腔积液的判断?我们建议采用1972 年由美国呼吸病学家 RichardW.Light所提出的 Light 标准。

　　渗出液的Light诊断标准：

　　1)积液总蛋白与血清总蛋白浓度比值>0.5;

　　2)积液LDH与血清LDH浓度比值>0.6;

　　3)积液LDH大于血清LDH正常值上限的2/3;

　　只要满足三个条件中的任意一个，即可诊断其为渗出液。

　　此外，如果存在心脏疾病，并且胸腔积液被判断为渗出液时，为了鉴别真伪，我们的策略是：检测胸腔积液N末端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断;同时，当采取NT-proBNP 1500 ng/L为阈值时，其诊断心源性胸腔积液的敏感度和特异度均为94.0%。

　　2.是否是漏出性胸腔积液的判断?我们建议的参考标准如下。

　　漏出液的诊断标准：

　　1)Light诊断标准中三个条件均不满足;

　　2)血清-胸腔积液白蛋白梯度，即血清白蛋白与胸腔积液白蛋白数值之差>12 g/L;

　　只要满足两个条件中的任意一个，即可诊断其为漏出液。

　　此外，在采用Light标准评估接受了利尿剂治疗的患者时，有大约25.0%~30.0%的可能为漏出液，但却会误判为渗出液，对这种情况需要慎重鉴别。

　　第三步：漏出性胸腔积液的处置

　　对于确定为漏出性胸腔积液的患者，我们的策略是：针对原发病，进行有效治疗。

　　第四步：渗出性胸腔积液的病因确定

　　胸腔积液的性质判定,我们需要结合患者的临床症状与体征，影像学，胸水常规，胸水生化，免疫及病理等进行综合判断。

　　1.渗出性胸腔积液的可能病因

　　在我国，肺炎旁胸腔积液/脓胸、肿瘤以及结核，是渗出性胸腔积液最常见的病因，占比约60%。除此之外，可由其他疾病引起，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肺栓塞、淋巴瘤、Meigs综合征(女性患者，注意排查卵巢肿瘤)、冠脉搭桥术后胸腔积液、结节病、尿毒症、甲状腺疾病(甲减为主，少量漏出液)等。常见的病因及其特点如下表所示。

　　对于一位重症并伴有胸腔积液的患者，出现胸水可能是多种病因共同作用的结果。对此，我们建议，在寻找病因的同时，是否存在有心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等重要因素，需要进行排查。

　　2.胸腔积液确诊的技术选择

　　为了做到胸腔积液的病因学诊断，在采用了诊断性胸腔穿刺、抽取积液方法并没有达到明确病因时，通常需要采取某种进一步的有创性诊断技术。各种技术指征是什么?我们的策略是：

　　(1)对于影像学提示有肺不张伴或不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入史等情况的胸腔积液，首先进行支气管镜检查，以助确定病因。

　　(2)对于经实验室检测胸腔积液样本，未能明确病因的情况，宜进行CT或超声引导下胸膜活检术，以提高诊断的准确性。

　　(3)对于经胸腔积液实验室检测以及(或)影像学引导下胸膜活检和组织病理学检查，仍未能明确病因的情况，我们的策略是：及时进行内科胸腔镜检查+直视下取可疑病灶组织的病理学检查。

　　内科胸腔镜+胸膜活检组织的病理学检查结果，是诊断不明原因胸腔积液的“金标准”。因此，尤其是当疑诊恶性胸膜疾病、但影像学引导下胸膜活检和胸腔积液的细胞病理学均未能确诊时，我们认为，必须、尽早及时完成胸腔镜检查+镜下直视病灶组织活检与病理学检查，以达到胸腔积液的病因诊断。比如，以下三个病例，在胸腔镜下的形态学上，肉眼所见病灶具有相似性，但各自的病理检查结果完全不同。

▲病理学诊断：肺结核

▲病理学诊断：胸膜间皮瘤

▲病理学诊断：肺腺癌

　　第五步：胸腔积液病因不明确患者的处置策略

　　并非所有胸腔积液患者经过胸腔积液检测、影像引导下穿刺、内科胸腔镜侵入性检查及组织病理学检查，最终都能获到明确的病因诊断。国内多中心研究显示不明原因胸腔积液的比例为16.3%。

　　对此，我们的处置策略和原则是：

　　1.对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因者，如何处置是一个现实问题，由于有一部分未明确病因的胸腔积液患者最终可能发展为恶性疾病，对此，我们的基本策略是：必须密切随访，至少2年，以排除恶性疾病。

　　2.对于不愿意或不适合接受内科胸腔镜检查者，我们的策略是：全面重新分析，其是否为可治疗性疾病，如肺结核、肺栓塞和慢性心力衰竭;对于可治疗性疾病，从快进行针对性的有效治疗。

　　3.对于成年女性患者，如果胸腔积液病因不能用常见病因解释，我们认为，应及时注意进行子宫和附件的妇科检查，以免漏诊Meigs综合征。

▲内科胸腔镜胸膜腔检查与病灶活检术