对于多数肺部及气道腔内疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病，支气管内镜检查联合内镜直视下活检技术，可看到位于呼吸道主气管和支气管内的病变，是呼吸道腔内疾病的首选和最为常用的技术，同时也可以获得明确诊断。

　　一、什么情况下选择呼吸内镜下超声技术?

　　对于位于或怀疑呼吸道支气管管壁黏膜下或近邻管壁之外的病灶，需要确定大小和病灶性质时;

　　对于位于呼吸主气管外纵膈内、主气管隆突外的病灶或肿大的淋巴结，需要取得病理组织，明确诊断时;

　　对于肺周围可疑有小病灶，需要明确病灶存在与否时等。

　　这些情况下，是用常规纤维支气管镜无法检查到的“盲区”，为了进一步明确诊断，通常，需要选择呼吸内镜下超声技术联合组织细胞、病理学诊断技术。

　　二、呼吸内镜下超声技术有几种类型?

　　呼吸内镜下超声技术，根据超声探头与支气管内镜的相互关系，分为两种技术类型，一是，内镜和超声探头为“分体化”、即超声探头需要经过内镜工作通道到达待检查部位的支气管内镜下超声探头技术，可称为呼吸内镜探头超声技术(EBPUS，Electronic Bronchoscopic Probe-ultrasound);其中的超细探头技术，又被称为径向超声技术，俗称“小超”;另一种是呼吸内镜和超声探头为“一体化”，即内镜-超声同时到达待检查部位的支气管镜超声技术，通常被称为呼吸内镜超声技术(EBUS，Electronic Bronchoscopic ultrasound)，俗称“大超”。

　　三、如何选用呼吸内镜探头超声技术(EBPUS)?

　　1.选择状况：呼吸内镜探头超声技术，普通探头适用于位于或怀疑呼吸道支气管管壁黏膜下或近邻管壁之外的病灶;“小超”技术主要应用于肺外周病变的诊断，尤其对于直径1-2cm的病灶，具有“独一无二”的技术优势。

　　2.设备与器械：完成呼吸内镜下探头超声技术，所需要的设备与器械，主要包括以下三部分：(1)主机系统，包括支气管内镜主机、光源、内镜、超声探头主机、探头驱动器、超声探头和内镜图像与超声图像同时显示的显示屏(下图)

▲支气管镜、超声探头主机及其配套设备

　　(2)超声探头：分为普通探头和超细探头(直径1.4mm)两种，不同直径的探头可以通过支气管镜工作通道，抵达不同分级的支气管检查部位(图二)。(3)器械：包括导向鞘(GS)、经支气管肺活检钳(TBLB)和活检细胞刷。

▲经呼吸内镜工作通道的超声探头

　　3.技术方法与特点：

　　呼吸内镜探头超声技术，主要用于经支气管超声导向鞘引导的经支气管肺活检术(EBPUS-GS-TBLB)，顾名思义，技术操作涉及三部分，支气管超声(EBPUS)+导向鞘(GS)+经支气管肺活检(TBLB)。导向鞘是一根最细外径1.95mm的套管，可以通过超声探头，配套活检钳及活检细胞毛刷。呼吸内镜探头超声技术下经支气管肺活检术，就是指通过支气管镜和导向鞘将超声探头送至病变部位对周围病变进行精确定位(图三，左图上)，之后退出超声探头，应用配套活检钳钳取或刷取病变组织的过程(图四)。

　　目前，最细的、外周型超声探头，其学名是径向超声，俗称“小超”，其直径大概是1.4mm，可以通过气管镜的钳道送入气道内，几乎可深入直径1mm左右的细支气管进行检查(图三，左图下)。

　　超声探头探查清楚可疑病灶后，通过支气管内镜下对病灶局部的活检或刷检，获得组织或细胞，实现病灶的病理学和细胞学诊断，探头超声的特点;对于肺外周病变诊断，使用“小超”探头，因其小巧的外形而具有天然的优势，也是“小超”技术的特点。

▲不同直径的超声探头可抵达不同分级的支气管病灶部位

▲超声检查(右上)与内镜下活检或细胞刷检(左下)

　　四、如何选用呼吸内镜超声技术(EBUS)?

　　1.适用状况：适用于经CT、磁共振或Pet-CT等检查，发现呼吸主气道周围存在肯定或可疑病灶，为了进一步检查并获取病理诊断的状况。

　　2.设备器械：呼吸内镜超声技术的完成，需要的器械包括超声与内镜一体化的支气管超声内镜、主机、显示屏和配套穿刺针。

　　3.技术方法与特点：

　　EBUS是支气管镜和超声的一体化结合设备，相当于在支气管镜前端加了超声探头。内镜前段中央加装超声探头的类型，学名为扇形超声，俗称“大超”，其体型略大。为了进一步了解主气道和左右大气道外的病灶特点、观察病灶与毗邻脏器关系、确定病灶性质，通过呼吸内镜超声检查，在超声实时图像引导下使用细穿刺针穿透支气管壁、进行呼吸道管壁下病灶或纵隔淋巴结活检，有助于获得病理学诊断。内镜、超声与获取病灶组织，达到确定，是EBUS的技术优势。

　　五、呼吸内镜下超声技术有效采用的策略

　　(一)找到病变部位

　　呼吸内镜探头超声技术下 EBPUS-GS-TBLB是要达到不能直视的5-7级甚至更远的支气管，既简单又经济的方法称为手绘导航，对术者的能力要求主要体现在3个方面：通过薄层CT的手绘病变部位路径、气管镜下识别路径、气管镜操作的基本功。操作起来也非常考验术者的相关能力和护士的默契配合程度，因此不同单位的活检成功率存在很大差异。其他方法包括虚拟导航、电磁导航、支气管内透视图像导航、机器人支气管镜等，医师可根据软件或相应设备完成的导航路径寻找病变部位，但需要软件或设备支持，价格较高。

　　(二)利用技术优势

　　要充分应用呼吸内镜下超声技术的优势，实现临床目标。

　　1. 可确定病变位置，且更为可靠、准确;

　　2. 重复活检时不需再次寻找病变位置，减少操作时间;

　　3. 对主气管和支气管壁损伤较小;

　　4. 鞘管的存在有助于止血;

　　5. 术者和病人无射线暴露;

　　6. 诊断率高于单一X线透视下或CT下活检术。

　　六、呼吸内镜超声技术失败后的策略

　　1.术中可进行ROSE快速明确病理，必要时联合应用C臂或锥形束CT，准确定位病灶并取样活检。

　　2若病灶定位困难，尤其胸膜下病灶，也可尝试经皮导航穿刺或CT引导下经皮肺穿刺活检。

　　3.应用上述方法仍未明确诊断，且考虑恶性病变，应行外科手术取病理明确病变性质。

　　七、我科EBUS-GS-TBLB实例

▲包××，男性，52岁

左肺上叶尖段肿物，病理证实为小细胞肺癌

▲刘××，女性，62岁

右肺上叶磨玻璃影，EBUS下示“暴风雪征”，病理证实为腺癌

▲孙×，女性，62岁

右肺上叶实变磨玻璃影，病理证实为腺癌