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【垂医病例科普】国际医疗部:从一反复发作胸痛病例看冠心病二级预防的重要性
近期,北京市垂杨柳医院国际医疗部收治了一名反复胸痛患者,很具有教育意义,从这个病例可以看到冠心病二级预防的重要性,现分享给大家。
病例分析
患者是一名48岁男性,既往有高血压病史30年,糖尿病7年,吸烟史20余年,1包/天,间断饮酒,每次至少半斤,父亲有高血压、糖尿病,母亲有冠心病、高血压病史。本次主因“间断胸痛、胸闷11余年,再发加重半年”入院。患者于11年前饮酒后出现胸痛、胸闷伴大汗、恶心、呕吐,当时诊断为急性下后壁右室ST段抬高型心肌梗死,行急诊冠脉造影检查,结果提示冠脉三支病变,梗死相关血管右冠脉内可见血栓影,予以血栓抽吸及抗凝、抗栓、调脂等治疗后出院,院外口服冠心病二级预防药物治疗1年后自觉无症状自行停药。6年前于饮酒后再次突发胸痛、胸闷伴恶心、呕吐,于我院急诊查心电图可见下壁及后壁导联ST段抬高,考虑再发急性心肌梗死,再次行急诊冠脉造影检查,结果提示冠脉主干+三支病变,梗死相关血管为右冠脉置入支架1枚,前降支病变较11年前加重,前降支狭窄90%,择期于前降支置入支架1枚,出院后规律口服阿司匹林、波立维、阿托伐他汀及比索洛尔治疗,平时无症状,服药1年后自行停阿司匹林,3年前停用他汀类药物治疗。近1年来开始出现活动后有轻度胸闷不适,休息后好转,未重视,近半年上述症状发作较前频繁,每月发作数次,均于活动时出现,休息后数分钟可缓解,为进一步诊治入院。入院查体:BP125/70mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心脏无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音,双下肢无水肿。实验室结果:葡萄糖 6.8mmol/L↑,胆固醇 4.61mmol/L,低密度脂蛋白2.73mmol/L, 糖化血红蛋白 6.9%↑;心肌标志物正常。ADP血小板最大聚集率55.4%,ADP血小板凝集率50.7%。心电图:窦性心律,室性期前收缩,下壁导联可见病理性Q波伴T波改变。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,陈旧性下壁后壁右心室心肌梗塞,冠状动脉支架植入术后状态,心律失常,室性期前收缩,心功能I级(NYHA分级)高血压病2级(极高危),2型糖尿病,高脂血症。
入院后复查冠脉造影提示:主干+三支病变,主干病变较前加重,前降支近段狭窄95%,中段支架内狭窄80%,右冠脉自近段完全闭塞,可见左冠脉向右冠脉发出侧支循环,考虑右冠脉为慢性闭塞。建议患者行冠脉搭桥术,患者要求介入治疗,给予分次介入治疗。
这是一例典型的没有遵照冠心病二级预防引起的反复心梗病例。因为没有规律服药,没有严格冠心病二级预防,导致原来比较轻的病变进行性加重,原来支架的地方再次堵塞。这个病历并不是个例,在临床工作中经常会遇到这样的病人,放了支架或者搭了桥以后,觉得冠心病治好了,药也不吃,血压、血糖、血脂也不控制,每天过得很潇洒,跟没事人一样。结果时间不长又犯心绞痛了,甚至又犯心肌梗死,再次回来看病,发现搭桥或者支架的地方,又出现新的堵塞,或者是以前没有病变的部位,出现了新的病变,以前有病变的地方病变加重。冠心病的病人做完支架或搭桥手术以后,绝对不是一劳永逸的,这仅仅是冠心病治疗的开始,只是把血管狭窄最严重的地方,给它解决了,后续长期还需要规范的药物治疗,要坚持冠心病二级预防。
冠心病二级预防五要点
A Aspirin 、ACEI
阿司匹林就是拜阿司匹林,是抗栓治疗,也是二级预防的基石;ACEI类的能够改善心肌的重构,对于心脏远期有很大的帮助。
B β Blocker
β受体阻滞剂,索他洛尔、美托洛尔、比索洛尔之类的药物控制心率,减少病人的死亡率,是目前很确定有效的治疗方法。
C Cholesterol、Cigarette
要控制胆固醇,通过服用他汀类的药物控制胆固醇达标,并且要戒烟。
D Diabetes 和Diet
对于糖尿病的患者要控制好血糖,控制饮食、控制体重。
E Education、Exercise
要进行冠心病相关知识的教育,还有进行适当的锻炼。
这五点是二级预防的主要内容,提倡要双有效,有效的药物、有效的剂量。
需要强调的是,冠心病是不能治愈的疾病。放支架或者搭桥,只是把血管狭窄最严重的地方,人为干预进行了初步解决,后续长期还需要规范的药物治疗。药物治疗的目的,就是为了防止以前没问题的部位,或者以前放过支架、搭过桥的部位的斑块继续生长,让它尽量不要再长新的斑块,不要再出现新的狭窄或者堵塞。所以说不管是放了支架还是搭了桥,都不是一劳永逸的,药物治疗是要持续终生的治疗。另外还要改善不良的生活习惯:要戒烟、限酒,适当运动,保持情绪稳定,定期随诊等。
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