Ramirez于1968年首次使用支气管肺泡灌洗治疗PAP。随着技术的发展，治疗性肺灌洗术演变为现代全肺灌洗术（whole-lung lavage，WLL）。WLL是通过灌洗移除肺泡表面沉积物(如蛋白、脂质和粉尘颗粒等)和生物因子(如抗GM-CSF抗体、肺泡巨噬细胞以及II型上皮细胞等)而改善患者的呼吸功能。该技术被广泛用-治疗职业性尘肺、PAP等疾病。

　　一、适应范围

　　1.年龄65岁以下、无活动性肺结核、肺大泡、心脏病或其它实质脏器疾病的尘肺各期均有适应症，尤以0+、I期为最佳。

　　2.肺泡蛋白沉积症。

　　3.黏液黏稠症。

　　4.慢性非局限性化脓性支气管扩张症。

　　5.慢性以痰栓阻塞为主的感染性支气管炎。

　　6.吸入性肺炎（含吸入粉末或液体状异物的清除）。

　　7.放射性粉尘吸入。

　　二、禁忌症

　　1.合并有过大的肺大泡（>2cm），重度肺气肿，重度肺功能低下，活动期肺结核，近期有气胸，咳血。

　　2.严重的心血管疾病，肝肾功能不全，凝血机能障碍，恶性肿瘤，或免疫功能低下者。

　　3.中晚期的尘肺患者等。

　　4.恶性肿瘤。

　　三、操作流程

　　1.全肺灌洗前的准备

　　1）全面查体，包括影像学、肺功能、血气分析等，物理振荡器、37℃ 生理盐水10000－20000ml、双腔气管内导管、Y形管一个。

▲术前准备

　　2）患者的准备：

　　A.术前准备：

　　改善全身情况，提高心肺储备能力。

　　采用适合的抗生素进行抗感染治疗

　　加强呼吸肌功能训练及营养支持

　　较高流量吸氧

　　雾化吸入治疗术前每日一次，可解除气道痉挛，稀释痰液。

　　B.灌洗当日禁食水，术前插导尿管。

　　2.麻醉方法

　　A.多采用静脉复合全麻，根据病人情况选择不同的全麻药物应用。

　　B.此类病人气道敏感性高，一般应选择组胺释放作用较小的药物。

　　C.因此类患者心肺功能较低下，可酌情减少麻醉药用量。

　　D.一般不用吸入麻醉药。

　　E.肌松药用量要充足，完善肌松，防止术中呛咳导致双腔管移位。

　　F.术中维持：可用丙泊酚+瑞芬太尼，泵入。

　　3.具体操作方法

　　1）灌洗前准备

　　A.患者通常采取侧卧位，拟灌洗的肺脏处于低位，一般先灌洗病变较重的一侧；

　　B.将灌洗侧的气管插管与一Y型管相接，Y型管的两端分别接输液装置及吸引装置

　　C.输液瓶需悬挂于气管隆突水平上50-60cm处。

　　D.灌洗过程中要持续监测心率、血压、血氧饱和度及机械通气各项参数，必要时做血气分析。

　　2）置入双腔气管插管及分侧肺通气的建立

　　A.静脉诱导麻醉后置入双腔气管插管，必须使用纤维支气管镜准确定位，做到可视精准定位。最好应用可视双腔气管导管，随时观察导管位置，确保位置准确无移动。然后行分侧肺机械通气。

▲可视双腔管及超细支气管镜

　　B.证实两肺完全分离后，让两肺同时吸入100%氧气10-15分钟以驱出肺内氮气。

　　C.夹住灌洗肺侧的导管5分钟以便氧气吸收。另一侧肺维持通气，将潮气量减少40%-50%，使灌洗液注入后气道内压增加不超过10%-20%。

　　3）灌洗步骤

　　A.钳夹导管5分钟开始灌入约37℃无菌生理盐水；每次灌入500ml，灌完后即刻吸出，观察患者反应，若各项监测指标无明显变化，即可开始反复灌洗。

　　B.首次灌洗后回收量一般在200-300ml，以后每次回收量不应低于450ml，必要时可以80-120cmH2O的负压吸出肺灌洗液，详细记录出入量。

　　C.灌洗过程反复进行，直至洗出液大致清亮。总量可达10-20L，配合拍击胸壁增强灌洗效果。

　　D.不建议采用单次超过500ml的大容量灌洗。

▲全肺灌洗示意图

　　4.术后

　　1）灌洗完毕后，尽量吸净残存的灌洗液，对灌洗测性PEEP，促进肺水吸收。术毕常规应用氨茶碱和激素（如地塞米松10mg），以舒张气道，预防支气管痉挛。

　　2）术后更换单腔气管导管。送入ICU机械通气4-24小时，及时吸引气道残留的灌洗液和分泌物。

　　3）严重掌握气管导管拔管指征，等患者完全清醒，自主呼吸恢复，潮气量和呼吸频率均满意，可脱开呼吸机。气管导管内置入吸氧管，自主呼吸观察2小时，无低氧血症，生命体征平稳，血气正常，可拔管。

　　4）拔管后，继续观察2小时，无低氧血症，生命体征平稳，可转入普通病房。

　　四、术中低氧血症的原理及处理

　　需要肺泡灌洗的病人多有低氧血症。在术前，吸氧状态下，需保持PaO2>60mmHg；如感染已控制且无其他合并症，则可以行肺泡灌洗术的麻醉。预防灌洗过程中的低氧血症是麻醉成败的关键。

　　1.单肺通气本来就容易发生低氧血症

　　2.肺灌洗术中在灌注期间因灌注液注入肺内后，肺泡压逐渐增高超过肺动脉压，大部分肺血流转移至通气侧肺，故动脉氧分压下降不显著；而引流期则不同，随着灌洗液的排出，肺泡压逐渐下降至接近大气压水平，肺动脉压超过肺泡压，血流重新流入灌洗侧肺，可引发动脉氧分压急剧下降。

　　五、术中低氧血症的处理

　　1．灌洗期间使用高浓度氧

　　2.尽量缩短引流时间，避免低氧血症。

　　3.如果发生低氧血症，在引流末对灌洗侧肺加压纯氧通气数分钟，即可恢复血氧。或给与PEEP5—10mmHg，5-10分钟，即可恢复。

　　4.停止引流注入灌洗液，必要时可改变体位将通气侧向下倾斜45度，目的是改变两肺血流分布以降低肺内分流。

　　六、是否可以双侧同期灌洗

　　1.最常用的方法采用分期灌洗，每次灌洗一侧肺，间隔2--7天，再灌洗另一侧。

　　2.如果同时灌洗两侧，需注意：

　　1）先灌洗病变程度较轻侧，两侧病情相似时，先灌洗右侧肺。

　　2）于第1侧灌洗完毕后，间断加压给氧和吸引，促使残留灌洗液排出。

　　3）尽快对灌洗侧肺用另一台麻醉机施行与通气侧肺同步的间歇正压通气，采用PEEP5—10cmH2O，以加速残留液的排除和肺泡表面活性物质的恢复。

　　4）待灌洗侧肺呼吸音明显恢复，水泡音基本消失，气道峰压略高于术前，且灌洗侧单肺通气5-10分钟后动脉氧分压不低于60mmHg，才能开始另一侧的灌洗。

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