垂医病例

　　近日，北京市垂杨柳医院神经外科接诊了一位急诊患者，65岁，来院前2小时突然出现剧烈头痛，颈痛，伴恶心。来院后查体显示：患者神志清楚，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，颈项强直两横指，四肢活动无障碍。头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，主要位于脚间池，桥前池。急诊行CTA检查未发现明显动脉瘤及血管畸形。住院后进一步行全脑血管造影检查，仍然未见明显异常。结合出血位置、形态及脑血管造影阴性，诊断中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血，经脱水降颅压、止痛、预防脑血管痉挛等治疗，患者头痛等症状逐渐消失，头颅核磁显示珠网膜下腔出血已吸收，无神经系统后遗症，准予出院休养。

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▲头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血

主要位于脚间池，桥前池

▲头颈动脉CTA检查未见明显异常

▲左颈动脉正侧位造影显示左侧大脑前动脉A1段发育纤细

▲右侧颈动脉正侧位造影显示交通段小凸起

三维DSA证实为后交通动脉起始部圆锥

排除出血责任病灶

右侧A1优势，前交通动脉开放

▲左侧椎动脉正侧位造影未见明显异常

▲右侧椎动脉正侧位造影未见明显异常

疾病科普

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血

　　概述

　　自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种常见且致死率极高的疾病，85%左右病例为颅内动脉瘤破裂引起，其他15%病因中，中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSAH）约占2/3，发病率约0.5/10万人/年。定义为出血中心紧邻中脑前方，伴或不伴血液向环池的基底部扩展，未完全充盈纵裂池前部，一般不向侧裂池外侧延伸，无明显脑室内积血。PNSAH常包含桥脑前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振检查出血还向尾侧的延髓前池蔓延。

　　病因

　　PNSAH的确切发病原因仍不清楚，主流假说认为与静脉回流异常有关，可能出血来源有Rosenthal基底静脉及其分支撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉渗血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状血管瘤等。

　　临床表现

　　PNSAH与其他原因所致蛛网膜下腔出血临床表现类似，常表现为突发头痛伴或不伴恶心、呕吐及畏光，少数患者可表现为腰腿部放射性疼痛等。PNSAH临床症状较动脉瘤性SAH症状轻，头痛程度大多可以忍受，表现为轻、中度胀痛，以颞部或后枕部多见，多无意识障碍，无局灶神经功能缺损症状，无痫性发作。

　　诊断

　　头颅CT检查对于出血的急性期较为敏感，可以作为PNSAH的首选检查方法，并进一步行CTA检查，CT显示PNSAH出血主要局限于中脑周围池，常累及桥前池及环池，有的为唯一的出血部位；四叠体池出血也是PNSAH的常见部位。PNSAH在临床上需要完善血管造影检查（DSA），DSA仍然是金标准，甚至需要2周后再复查，以增加动脉瘤的检出率。

　　治疗

　　遵循SAH的常规治疗，策略在一定程度上有所改变，只需对患者进行脱水降颅压、止血、对症及防止脑血管痉挛治疗，并密切观察病情变化。

　　预后

　　与动脉瘤破裂所致的SAH相比较，PNSAH的再出血、脑血管痉挛、脑积水等并发症极少，故又称中脑周围良性蛛网膜下腔出血，大多数PNSAH患者临床演变和预后良好。

　　注：以上专家出诊时间仅作参考，实际以当日出诊情况为准。

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